S-3.3, r. 2 - Règlement sur la sécurité ferroviaire

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE VI

(a. 108)

RAPPORT D’ACCIDENT

Exploitant _________________________________________________________________________________

Numéro du train ou autre matériel roulant _______________________ Direction ________________________

Lieu de l’accident __________________________ p.m. ______________ Gare __________________________

Date __________________________ Heure _______________ Locomotive n° __________________________

Tonnage brut du train ___________ Nombre de wagons (voitures) ___________ Wagons chargés ___________

Chef de train __________________________________ Conducteur __________________________________

Description de l’accident _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Nombre de victimes tuées ______________________________ Blessées ______________________________

Statut des victimes (passager, employés, autre)____________________________________________________

Causes apparentes de l’accident ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Enquête à venir: Oui ________ Non _________

Autres observations ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Signature (nom, adresse et fonction de l’auteur du rapport)___________________________________________

D. 1401-2000, Ann. VI.